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学会入会申し込み(入会フォーム)

 入会を希望される場合は、下記入会申込フォームにてお申し込みください。
 入力項目は、原則、すべて必須となっております。

お名前
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性別


生年月日  (西暦表記 yyyy/mm/dd 形式。半角数字)
自宅住所
および電話番号
(例 123-4567 半角数字)
住所 
TEL. (例 123-456-7890 半角数字)
所属 (例 ○○大学、○○会社)
職種/役職 (例 教授、大学院生、会社員)
専門分野
勤務先所在地
および電話番号

(例 123-4567 半角数字)
所在地 
(例 123-456-7890 半角数字)

連絡先

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(確認のため再入力してください)
会員名簿で公開可能な
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(現会員の紹介者)

・以下の注意事項をお読みになった上、このページ末尾の【送信】ボタンをクリックしてください。
・【送信】ボタンを押しますと入力画面が送信されます。
・【リセット】ボタンを押しますとすべての入力項目が消去されます。
・すべての項目を漏れなく記入してください。

※入会を希望される場合は、このフォームにて申し込みいただくとともに、会員会費(2,000円)と入会金(1,000円)の合計3,000円を以下の口座にお振込みください。(振込み手数料は、各自ご負担願います。)

□ ゆうちょ銀行・郵便局からお振込みの場合
  金融機関名: ゆうちょ銀行
  加入者名:  日本国際教養学会(ニホンコクサイキョウヨウガッカイ)
  口座番号:  01350-4-55123

□ 他の金融機関からお振込みの場合
  金融機関名: ゆうちょ銀行
  加入者名:  日本国際教養学会(ニホンコクサイキョウヨウガッカイ)
  店名:     一三九(イチサンキュウ)
  店番:     139
  預金種目:  当座
  口座番号:  0055123

※会員名簿には、氏名、都道府県名のほか、連絡先のE-mail、TELの個人情報が掲載されますので、公開してよいものをお選びください(E-mail、TELのいずれも公開したくない場合は「公開しない」をお選びください)。

※ お預かりした個人情報は、JAILA事務局が責任を持って管理し、他の目的のためには一切使用いたしません。

※上記電子申込書がご利用になれない際は、JAILA事務局にご連絡ください。

JAILA事務局
〒700-8530 岡山市北区津島中2−1−1
岡山大学全学教育・学生支援機構
基幹教育センター外国語教育部門
那須雅子研究室
連絡先